医保、工伤参保人就医结算明白纸

参保人就医结算基本政策

一、医保卡仅限参保人本人使用。参保人请携带好医保卡等身份证明，配合我院工作人员核对身份。参保人不得转借或冒用他人医保卡就医，一旦发现违规行为，我院立即没收医保卡，并以自费患者处理。

二、就诊结算时请出示医保卡或医保电子凭证。我院已实现全省医保卡和医保电子凭证的全流程应用，参保人需出示医保卡或医保电子凭证进行挂号、就诊、医保结算。

三、参保人住院相关规定。住院期间不能在门诊就医取药，否则费用自理；拟入院手术治疗，因个人原因放弃手术出院的（手术禁忌除外），应填写《自动出院申请书》。参保人不得请假离院、不得擅自离开病区，离院超过24小时按出院办理；使用医保、工伤基金不予支付的药品和医用耗材时，需由参保人承担全部费用，并签订《医保自费项目知情同意书》；因病情治疗需要外院检查治疗的，由医生开具外院检查治疗申请单后，费用纳入本次住院一并结算；参保人符合出院条件拒绝出院的，自通知其出院之日起，停止医保待遇 ，按自费患者处理。

四、医保开药相关规定

1、门诊开药。急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量；普通门诊一般不超过7日用量；门诊慢性病一般不超过15天量，最长不超过1个月量；患慢性病确需长期用药的参保人员，因短期外出或走动不便，最长开量不超过3个月，参保患者须到医保窗口登记后，医生方可给予开药。

2、出院带药。治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不超过7天量（含中草药配方制剂）；出院不得带注射针剂、检查、化验和治疗项目等。

3、参保人员家属代取药的规定。参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因行动不便等原因不能到我院就医时，可由参保人家属持患者有效身份证明（身份证和医保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到我院代开药。

五、医保基金不予报销的医疗服务项目和医疗费用

医疗服务项目：院外会诊费；各类美容以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形的费用；如治疗对眼、斜视矫治、单眼皮改双眼皮、验光配眼镜、装配假眼等；近视眼矫形术相关费用；预防、保健等项目等；各种非治疗性咨询、鉴定的费用等；其他不属于山东省医保基金支付范围的项目。

医疗费用：不属于基本医保用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付范围的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、吸毒、自残自杀（精神病除外）等发生的医疗费用；因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用。职工因工伤（含旧伤复发）发生的医疗费用，由工伤基金支付；其他不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

六、灰名单结算规定。参保人因社保缴费中断或办理退休等原因，医保卡为“灰名单”状态的，无法在院直接报销医疗费用，参保人须全额自费结算后，回参保地按规定报销费用。

七、医保（工伤）报销住院费用计算公式

报销金额=（总费用—乙类个人先自付费用—全自费—超限价项目费用—起付线）x报销比例

若有其他疑问，请致电0531-82862666、58859658，或到医院医保窗口咨询。

济南市职工医保就医结算须知

一、门诊报销政策

1、普通门诊政策。参保人可选择市内4家普通门诊统筹定点医疗机构做为本人普通门诊定点，每个医疗年度根据就诊顺序自动确认，无需签约登记定点。专科医院（含我院）不受定点数量限制。

在我院（三级医院）就医的起付线为1200元，报销比例为40%，封顶线为3000元。

2、门诊慢特病政策（原门规）。门诊慢特病患者（经过市医保认定的青光眼、黄斑裂孔、视神经萎缩）签定1家定点医疗机构进行治疗的情况下，在一个医疗年度内可随时变更1次，到新选择的定点医疗机构（含我院）医保窗口办理变更手续，不再设立集中变更期。

参保人每次在我院门慢就医，需持《门规证》到医保窗口换取门规病历、挂号后，再进诊室就医，并享受门规报销待遇；发生与门规不相关的医疗费用，享受普通门诊的报销待遇。

在我院（三级医院）门慢就医的起付线为600元，报销比例同住院待遇。

3、挂号费报销待遇。参保人看普通门诊或门慢，持医保卡或医保电子码挂号，享受挂号费西医5元、中医8元的医保定额报销待遇。

4、医保诊间结算。医生开具的检查、治疗、药品等项目，参保人可在诊室或相应科室直接医保诊间结算，也可到医保窗口结算。

二、住院报销政策

1、参保人一个医疗年度内发生的基金支付范围内的住院费用，在我院（三级医院）起付标准为1000元，第二次住院的起付标准降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准；医保报销比例分段计算：在职参保人85%至以上，退休参保人88%至以上。

济南市居民医保就医结算须知

一、门诊政策

参保人持本人医保卡就诊，在我院普通门诊发生的医疗费用自费结算，可用近亲属医保卡个账余额共济支付。（详见个账共济说明）

二、住院报销政策

1、参保人在我院办理出入院手续时，须主动出示本人的医保卡（或医保电子码）办理相关手续；医保卡挂失（挂失电话：68967600）或制卡期间，可持本人身份证通过医保无卡就医，直接在窗口办理医保登记、结算。

2、参保人一个医疗年度内发生的基金支付范围内的住院费用，在我院（三级医院）的起付标准为1000元，第二次住院的起付标准降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准；医保报销比例为60%。

3、享受居民大病待遇。参保人一个医疗年度内发生的住院、门慢等费用，经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用纳入居民大病保险进行报销，在院直接结算。

济南市直医保个账共济说明

1、个账共济是济南市职工医保参保人（办理长期驻外、异地安置备案手续除外），可通过支付宝或微信“济南医保”小程序，绑定参加济南市参保人、省内异地参保人的近亲属。当被绑定人的医疗费经医保结算后应由个人负担费用，可使用绑定人的医保个人账户金进行支付。

2、绑定和被绑定之间的关系。济南职工医保参保人个人账户可同时绑定3名近亲属，人员关系限配偶、父母、子女等近亲属，并且绑定人与被绑定人不得重复绑定（即：绑定人绑定亲属后，就不能再充当被绑定人的角色；被绑定人被绑定后，无法再被其他人再次绑定，也不可以再充当绑定人）。如须变换绑定角色，须解绑后重新绑定。

3、被绑定人须持医保卡结算，才能使用个账共济功能。被绑定人使用的是绑定人个人账户余额，不纳入医保累计报销。

4、个账共济的优先支付顺序。被绑定人就诊过程中产生的属于医保目录内的的医疗费用，经医保报销后，需要个人负担的部分，将首先默认使用被绑定人本人的个账余额；被绑定人的个账余额不足时，再调用绑定人的医保个人账户金支付；如医疗费用为医保目录外项目，则需要现金充值结算，无法使用个账共济结算。

山东省直医保就医结算须知

一、门诊报销政策

1、定点医院选择。一个医疗年度内，参保人在省直定点医院范围内就医，按照就医顺序，默认前4家为门诊报销定点。参保人在专科医院就诊（含我院），不受定点范围限制。

2、挂号费报销待遇。参保人使用医保卡或医保电子码就诊结算，享受西医5元、中医8元的挂号费报销待遇。

3、门诊报销待遇。一个医疗年度内，参保人在我院（三级医院）就医，起付标准为1500元；医保报销比例：在职参保人为75%、退休80%；医保基金支付最高限额为7000元。

二、住院报销待遇

   参保人住院发生的医疗费用，一个医疗年度内，参保人首次住院，在我院（三级医院）的起付标准为1000元，第二次起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。医保报销比例：在职85%、退休90%。

三、医保卡个账共济

参保人的近亲属门诊、住院就医产生的医疗费用，经医保报销后，应由个人负担的部分医疗费用，可用参保人的医保卡个账支付，目前暂无须绑定。

省内异地医保就医结算政策

一、临时外出就医人员

1、包括转诊转院人员、自行外出就医人员或因出差、探亲、旅游等临时在外就医参保人。

2、参保人省内异地就医，可自主选择医院，无需办理转诊、急诊等备案手续，直接在医院窗口办理医保联网、报销结算。符合医保支付范围的费用，参保人首先自付比例不超过10%。

二、异地长期居住人员

1、包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业的参保人。

2、参保人省内异地就医，应办理异地就医备案，一次备案长期有效。参保人直接在医院窗口办理医保联网、报销结算，按照参保地待遇报销费用，不降低比例（无首先自付比例）。

3、长期异地就医备案渠道：参保人可通过各市医保服务大厅、各市医保官网、鲁医保小程序（微信、支付宝等）、国家医保服务平台APP、服务电话等多种渠道办理备案。

三、省内异地报销政策

1、参保人省内异地门诊就医，不受签约基层医疗机构和等级限制，持医保卡就医，可享受普通门诊费用直接联网结算的报销待遇，异地报销与参保地报销额度合并计算，不超过当年度参保地门诊报销限额。

2、参保人异地门诊和住院，享受就医地的三大目录政策、参保地规定的起付线和医保报销比例。

省外异地医保就医结算须知

一、省外异地就医形式

1、异地安置、异地居住、长驻外地：长期在济南居住或工作的参保人，按参保地相关规定办理异地就医登记备案，办理一次，长期有效，一般不降低报销待遇。

2、转诊转院：因当地医疗条件等限制，需转省外就医的参保人。参保人住院前，应向参保地申请跨省转诊转院登记备案，后持医保卡在我院住院窗口登记入院。（具体以参保地政策为准）

3、急诊入院：参保人因急诊入院后三个工作日内，向参保地医保局提供由医生开具的《急诊诊断证明》和《急诊入院证》等材料，办理急诊医保备案。

二、异地就医备案渠道

省外参保人可通过支付宝“跨省异地就医备案”或致电参保地医保局等办理备案。

三、就医结算流程

1、省外参保人向参保地医保局申请上述三种备案登记后，在我院持医保卡就医，门诊、住院医疗费用可直接医保联网、报销结算，医保报销后应由个人负担的部分医疗费用，可用本人医保卡个账余额进行支付。

注：未办理异地就医备案且未持医保卡就医的省外参保人，医疗费用不能直接医保联网结算。

四、跨省医保报销待遇

省外异地医保的报销待遇由参保地医保办按当地规定对医疗费用进行计算，具体以参保地医保政策为准。

济南市职工工伤就医结算须知

一、济南市职工工伤门诊（需签约1家定点）

2022年1月1日起，济南市工伤参保人认定工伤后，需门诊治疗的，选择1家市内工伤定点医疗机构（含我院）并签订《工伤保险定点门诊协议》，门诊工伤结算成功后，一个医疗年度内不得变更。

二、工伤报销政策

工伤参保人就医时，应告知窗口工作人员，按工伤费用类别进行门诊和住院登记。纳入工伤支付范围的门诊、就医医疗费用，由工伤基金全额报销。同时治疗工伤和非工伤疾病，非工伤疾病不能享受工伤报销待遇，按医保报销政策结算。

未纳入工伤支付范围的医疗费项，由参保人自费结算。

三、异地工伤自费结算

异地工伤参保人在我院就医，医疗费用全额自费结算，我院提供工伤报销相关材料，参保人回参保地报销工伤费用。

济南铁路局企业补充医疗、“三不让”就医结算须知

济南市铁路局职工参保人在我院门慢或住院就医产生的医疗费用，经基本医保报销后，参保人出示铁路年金卡，可在我院直接享受铁路局企业补充医疗和“三不让”报销待遇。

参保人门诊就医结算流程

注：市职工门规患者提前到2号医保窗口，用《门规证》换门规病历后就诊

参保人住院就医结算流程