国际眼科时讯专访 我院副院长王兴荣教授：解析视网膜脱离的手术时机选择及手术技巧

编者按：

　　2014年10月18日，山东省第十次眼底病学学术会议在山东淄博盛大开幕。此次会议涵盖了眼底病诊治相关的临床及基础研究最新进展，《国际眼科时讯》采访了王兴荣教授，就视网膜脱离的手术时机选择及手术技巧请王兴荣教授做了详细阐述。
外伤性视网膜脱离的最佳手术时机
　　外伤性视网膜脱离是眼外伤当中最严重的并发症，一旦处理不当患者就会终身失明。外伤性视网膜脱离一般分为开放性眼外伤和闭合性眼外伤，在临床中最常见的是开放性眼外伤引起的视网膜脱离，开放性眼外伤一期手术最关键的是要密闭伤口，保证眼球的完整性。我们一般主张在两周之内再完成二期手术，这种情况下会有玻璃体后脱离或者液化，手术比较容易实施；另外也要根据患者情况来决定，如患者有眼内异物，手术过程中就直接把眼外伤造成的视网膜脱离也处理了。马志中教授在国际上推崇的七天到两周内是开放性眼外伤最佳的手术时机。对于闭合性眼外伤的视网膜脱离，我们也选择两周之内手术治疗，对于起初的出血，特别是一周之内眼睛是充血的状态，炎症反应比较重，这种情况下手术很容易出血，一般不选择手术治疗，因此七天到两周内是比较适宜手术的时间。除此以外，外伤性视网膜脱离还需要通过什么来判断手术时机呢？我们需要判断开放性眼外伤有没有眼内感染的可能，比如像眼外伤合并有异物，引起眼内感染比较重，那么必须争分夺秒的进行手术治疗，这便是最佳的手术时机。
广角系统联合巩膜扣带术PK传统的巩膜扣带术
　　巩膜扣带术是眼底病医师应该掌握的最基本的手术术式，传统的巩膜扣带术医师要借助直接眼底镜或间接眼底镜找到视网膜裂孔再进行手术，要找到视网膜存在的所有裂孔，遗漏一处裂孔这个扣带手术就会失败，由于正常情况下患者是坐位接受检查，巩膜扣带术要求患者平躺卧位进行操作，这种情况下视网膜裂孔的位置不太好判断。因此巩膜扣带手术对医师来说学习曲线比较长，早期用直接眼底镜看的没有立体视觉，这种术式便被逐渐淘汰。现在最盛行的、每个医师都需要长时间训练的是应用间接眼底镜，间接眼底镜立体视觉比较好，但是医师一定是要经过长期训练，甚至患者平躺后借助外力的顶压来找到视网膜裂孔。传统的手术学习曲线比较长，要求医师技术绝对精细，再就是要求医师在术前仔细检查患者的视网膜情况。传统的巩膜扣带术对局限性视网膜脱离的裂孔比较容易定位，如果是整个的视网膜脱离，裂孔可能不太容易定位。传统的手术对视网膜脱离来说是最基本的、患者损伤最小的手术，所以传统的巩膜扣带术在孔源性视网膜脱离治疗当中占主导地位，依然不可缺少。
　　现在有的医师借助广角镜来完成视网膜脱离手术，借助广角镜及吊顶灯或者眼内的光源照明，可以很容易的寻找到视网膜的裂孔，很顺利的将手术完成。这个手术的优点就是学习曲线比较短，眼底病医师即使间接眼底镜掌握不好也可以很容易的完成这个手术。但是该手术需要的设备比较多，如倒像镜系统、广角系统和眼内的照明，唯一的劣势是眼内需要放置光源。特别需要注意的是在硅油下吊顶灯的应用，有的患者填充硅油后又出现视网膜脱离，需要外路手术时，在这种有硅油界面的情况下，手术台上看的不是很清楚，这时候通过吊顶灯和眼内光源的辅助就很容易确认裂孔的位置。因此，这种技术在硅油填充后的复发性视网膜脱离中有优势。然而，作为眼底病医师无论哪种术式都必须牢牢掌握。
复发性视网膜脱离的危险因素
　　复发性视网膜脱离是眼科医师最头痛的问题，对患者来说也不容易接受二次手术。复发性视网膜脱离有些是有一定高发因素的，例如，增殖性视网膜病变，不管是选择外路治疗还是选择内路治疗都有一定的复发率。视网膜脱离手术治疗的成功率在79%到89%，也就是说还有10%以上的患者会出现复发性视网膜脱离。危险因素如外路手术的复发性视网膜脱离可能是定位不够准确，没有把所有的视网膜裂孔都找出来，这是最容易复发的。外路手术会存在玻璃体牵引，玻璃体液化也很容易引起视网膜再脱离，这种危险因素多见于高度近视的患者。还有一种外路手术复发视网膜脱离的情况是眼外伤情况下，增殖性的改变也会引起复发视网膜脱离。内路手术后复发视网膜脱离的原因比较多，其一，如糖尿病视网膜病变，它的危险因素是存在增殖性视网膜病变。尽管手术做的很成功，但是患者出血引起的增生无法抑制，很大的可能引起视网膜脱离。第二，如果有眼内炎的情况，炎症刺激导致裂孔闭合不好，也容易复发视网膜脱离。第三，还有一种像高度近视的患者，内路手术之后视网膜的增殖或周边玻璃体切除不干净，前部容易有PVR生成，这也是容易复发视网膜脱离的因素。第四，有些眼内手术，没有选择合适的眼内填充物，有的患者可能需要打油，但是选择了打气，惰性气体吸收时间不一样，裂孔还未闭合可能也会复发视网膜脱离。最后，眼外伤导致的复发性视网膜脱离，眼内的炎症或增殖性改变引起视网膜的牵拉；由于年龄原因患者术后体位无法俯卧，硅油无法对裂孔很好的填充，也会容易复发视网膜脱离。
　　所以，复发性视网膜脱离的危险因素有许多，除外在因素之外，还要根据患者的个性化体征来诊断，如增殖体质或瘢痕体质，都容易引起复发性视网膜脱离。
疑难视网膜脱离手术的手术技巧
　　疑难视网膜脱离也叫复杂性视网膜脱离，复杂性视网膜脱离的定义比较广泛，如伴有屈光间质混浊的外伤性增殖性视网膜病变、糖尿病增殖性视网膜病变、巨大裂孔性脱离、脉络膜脱离性视网膜脱离、早产儿视网膜病变、儿童的玻璃体切除手术、复发性视网膜脱离等等，这些都可以称为复杂性视网膜脱离。复杂性视网膜脱离手术的手术技巧也分外路和内路，在选择玻璃体切割手术时要根据患者视网膜情况的复杂程度来决定。
　　增殖性视网膜病变手术的原则，首先去除对视网膜的牵引，最大限度恢复视网膜的活动度。其次，要最大程度的减少创伤，如玻璃体切割很容易出现医源性裂孔，这种情况下就要减少创伤，才不容易引发视网膜再脱离。再者，在手术当中，一定要把裂孔封闭好，这是复杂性视网膜脱离手术成功的关键。此外，在做复杂性视网膜脱离手术的过程中多应用比较现代的玻切手术技术，如23G、25G+，27G微创设备也要面世了。再就是要选择高速玻切，特别是对周边和基底部的玻璃体切除，其对视网膜的扰动比较少，而且容易切的干净。最后，还有一个手术技巧，如果存在网膜下膜或网膜前膜，我们可能需要双手操作，可以借助于吊顶灯或者导光的灯进行眼内照明，双手进行操作，这样很容易把膜切除，特别对网膜下膜或网膜前膜，对增殖性视网膜病变来说是很好的一个技术。
　　复杂性视网膜脱离需要大量的经验积累，手术的操作技巧很关键的，术前的处理和术后的护理也很关键的，这些都是复杂性视网膜脱离应该特别关注的。

主任医师，教授，硕士研究生导师。医院副院长，山东中医药大学眼科研究所副所长，中华医学会眼外伤学组委员、省医学会眼科学分会委员兼秘书及眼底病学组副组长、省医师协会眼科医师分会副主任委员、局级青年拔尖人才。对眼科各类疑难病症,尤其在屈光不正、角膜病、玻璃体视网膜病和眼外伤等诊治方面有较为深入的研究和丰富的临床经验，先后主持、参与科研项目十余项，成果被鉴定为“国内首创”、“国内领先”、“达国际先进水平”。获省、部、局科技进步奖15项次。
门诊时间：周一、四上午