国际眼科时讯采访：毕宏生教授谈白内障手术

飞秒激光辅助技术在特殊白内障手术中的应用
　　飞秒激光辅助技术是一项先进的新技术，它的优势在于特殊白内障的治疗，例如晶状体悬韧带离断、外伤性白内障、角膜内皮数量少、晶体核较硬、全白内障。飞秒激光辅助技术的优势有以下3点：①使切口更加规整、密闭，②撕囊时真正能够做到4个“C”，使前囊撕开口更加连续、环形、居中，③可以进行预劈核，尤其针对硬核白内障，通过多种模式将硬核分成4个象限或是6块，甚至环形切割，形成所谓的mini chop法（迷你劈裂）。白内障手术治疗的革命性标志是超声乳化技术的出现，之后所有超声模式的转换都围绕着冷超声乳化术。冷超声乳化术指通过高负压、低能量、多劈核，尽量减少超声能量的使用，以减少热的损伤，减轻对角膜内皮的损伤。因此，针对晶状体悬韧带部分离断的患者，利用激光超声撕囊很有优势。此外，针对浅前房、角膜内皮数量相对较少的患者，应尽量减少超声能量的使用。飞秒激光仍具有自身的优势，因为即使手术医师的手术技术再出神入化，也不能保证每次都像圆规一样标准，这就是飞秒激光辅助技术在白内障手术中的优势所在。
白内障超声乳化发展项目对培养白内障手术医师的作用
　　白内障超声乳化发展项目应当是继续教育项目的一部分。白内障是眼科疾病之一，白内障手术是国际防盲的一个重大公共卫生项目，能够使一部分盲人重见光明。中国的盲人数量很多，需要更多合格的、经过规范化、科学化培训的眼科医师来从事白内障防盲治盲事业。很多年来，对于白内障手术医师的培养，中华医学会、各地区、各单位都进行了很多尝试。山东省有近1亿的人口（9700万），属于人口大省，其中眼科医师有3300名，其数量稳居全国前列，但由于东西部发展不均衡，医师水平参差不齐，因此，对医师规划化的培训意义重大。山东白内障手术医师的培养模式除培训外，还包括考核。山东省第一期培训共有600多名医师参加，通过率为82%；第二期培训共有500多名医师参会，通过率为76%。我们的考核是按照国际标准并结合中国特色进行打分，全程实行专家、考核医师双盲制，像高考一样严格，最后颁发资格证书。没有该资格证书的医师，不允许进行白内障防盲项目的手术。实施这种考核模式的原因是我们发现部分技术不成熟、不标准的医师仍在进行白内障手术，尤其是免费对贫困地区的白内障患者进行白内障手术，从而导致一些并发症的发生，甚至使一些可治盲变为不可治盲。所以，为了达到提高医师的医疗技术水平、操作能力，最终提高患者的手术质量、视觉质量的目的，必须对白内障手术医师进行培训，并结合住院医师规范化培训、专科医师培训。所以，中华医学会提出的白内障超声乳化发展项目非常有意义，尤其是对年轻医师的培养，它推动了我国白内障防盲事业的发展，并且有一定的社会意义。
复杂性白内障手术
　　复杂性白内障有别于常规白内障。外伤性白内障，色素膜炎并发的小瞳孔白内障，青光眼、高度近视眼并发的白内障，糖尿病、其他综合征等引起的白内障，都可称之为复杂性白内障。从手术难度、患者术后不可操控性等方面来讲，儿童尤其是婴幼儿白内障也被纳入复杂性白内障。现在国内实行分级管理、分诊制度，所以复杂性白内障手术由省、市三级医院完成，二级医院则进行普通白内障手术。
　　复杂性白内障手术的特点是：①不单纯只是针对一种眼部病变。②由于儿童眼部处于生长发育时期，且术后易发生严重的色素膜炎反应、继发性青光眼、弱视，因此，儿童白内障手术时机的选择、是否植入人工晶状体以及植入人工晶状体的度数选择、手术中是否需要同时处理后囊膜、围手术期治疗等都是非常重要的。③建立全眼球的概念，不能只对白内障进行治疗。像信息全球化、经济全球化一样，眼病治疗也要全球化，医师需充分考虑从角膜到视网膜的每一种组织。白内障医师与后节医师进行技术合作，才能更好地完成复杂性白内障的治疗。例如外伤性白内障，若角膜、虹膜、晶状体、玻璃体、视网膜均存在异物，则需采用联合手术方式。随着技术的提高，在外形、视觉质量等方面，复杂性白内障的治疗效果会更好，对于医师来说是挑战，但对患者来讲也是一个机遇。
　　对于复杂性白内障，医师必须有高度负责任的态度，利用现代的科技手段及本身丰富的临床经验进行治疗。在某些医院，外伤性白内障手术可由年轻医师实施，但有些医院却是由丰富临床经验的高年资医师实施。后者的态度及做法是值得提倡的，因为这类患者有希望、也有可能恢复较好的视力。此外，对于复杂性白内障的治疗，术前检查的完善很重要，裂隙灯显微镜、B超分别对眼前段1/3、后端2/3进行检查，UBM对肉眼及B超不可见的隐区进行检查，发现睫状体外伤、异物等，以防患者最终发展为不可治盲。所以，完善的术前检查，科学的手术设计、丰富的临床经验对于更好的处理复杂性白内障是非常重要的。