角膜炎
角膜炎 临床常见角膜病的诊治 真菌性角膜炎 什么是真菌性角膜炎？ 是一种由致病真菌引起的、致盲率极高的感染性角膜病。真菌性角膜炎起病缓慢、病程长，病程可持续达2至3个月，常在发病数天内出现角膜溃疡。 真菌性角膜炎的病因 一般情况下，真菌不会侵犯正常角膜，但当有眼外伤、长期局部使用抗生素、角膜炎症及干眼症等情况时，非致病的真菌就可能变为致病菌，引起角膜继发性真菌感染。常见的致病菌为曲霉菌、镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。因致病菌种不同，角膜溃疡形态不一。 真菌性角膜炎并非少见。夏秋农忙季节发病率高。在年龄与职业上，多见于青壮年、老年及农民。 临床表现： 起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较重，伴视力障碍。 角膜浸润灶呈白色或灰色，致密，表面欠光泽，呈牙膏样或苔藓样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟，或抗原抗体反应形成的免疫环。有时在角膜病灶旁可见伪足或卫星样侵润灶，病灶后可有斑块状纤维脓性沉着物。前房积脓，呈灰白色，粘稠或呈糊状。真菌穿透性强，进入前房或角膜穿破时易引起真菌性眼内炎。 诊断检查： 根据角膜植物损伤史，结合角膜病灶的特征， 可作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%－20%氢氧化钾湿片刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑作角膜组织活检。角膜共焦显微镜作为非侵入性检查，可直接发现病灶内的真菌病原体。 治疗： 1、抗真菌药 （1）滴眼液：包括多烯类，如0.25%二性霉素B眼液、5%纳他霉素；咪唑类，如0.2%氟康唑眼液；或嘧啶类，如1%氟胞嘧啶眼液。频滴患眼，通常1h一次。抗真菌药物联合应用协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用。 （2）结膜下注射：对症状严重者，可使用氟康唑5－10mg或二性霉素B0.1mg。 （3）全身使用：可用0.2%氟康唑100mg静脉滴注。 2 手术：病灶表浅，局部清创联合碘酊烧灼或球结膜遮盖。药物治疗无效或病程较长未达后弹力层的角膜溃疡行部分板层或深板层角膜移植（DLK)。穿透性角膜移植(PKP)或全角膜移植：药物治疗无效溃疡发展至角膜全层或穿孔。 细菌性角膜炎 什么是细菌性角膜炎？ 细菌性角膜炎是由细菌感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。临床常见单纯性角膜溃疡和匐行性角膜溃疡及绿脓性角膜溃疡三类。匐行性角膜溃疡起病急，主要表现为患眼疼痛、流泪、畏光异物感及视力下降；绿脓性角膜溃疡则以起病急骤、开始即剧烈眼痛，视力减退伴红肿、畏光、流泪为特点。 疾病病因 致病的细菌种类繁多： （1）主要致病菌：表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌、铜绿假单孢军、金黄色葡萄球菌。其他还有肺炎链球菌、肠道杆菌等。 （2）条件致病菌：由于抗生素和糖皮质激素的滥用，一些条件致病菌如草绿色链球菌、克类白杆菌、类白喉杆菌、沙雷氏菌等，引起的感染日渐增多。 （3）外伤多为诱发因素。 （4） 一些眼病及全身病，如干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜、糖尿病、免疫缺陷、酗酒，也可造成角膜对细菌易感性增加。 临床表现： 临床表现起病急骤。 1、淋球菌感染 多为经产道分娩的新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，睫状或混合性充血伴有角膜上皮缺损、角膜基质浸润及溃疡。前房可有不同程度极脓。常致角膜穿孔。 2、革兰阳性球菌感染 角膜出现圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润。葡萄球菌无论是凝血酶阴性、还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎（匍行性角膜溃疡）表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴前房积脓。 3、革兰阴性细菌感染 表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单孢菌引起的感染具有特征。该型溃疡多发于角膜异物剔除术后，或戴接触镜引起，也见于使用了被污染的荧光素钠或其它滴眼液。患者眼痛明显，有严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单孢菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的侵润及粘液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未能控制，可致角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎。 诊断： 由于病原菌毒力和侵袭力、角膜的健康状况不同，药物治疗后临床表现的不典型性，都可使诊断变得困难，需要仔细分析判断。药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床大体能作出初步诊断。正确的病原学诊断需要作细菌培养，同时进行药物敏感试验。 治疗： 1、抗生素 局部使用是最有效的途径。 （1）高浓度的抗生素眼液：急性期频繁滴眼，每15－30min一次；严重病例，在开始的30min，每5min滴药一次。 （2）浸泡抗生素的胶原盾或药液中添加赋形剂，可延长药物接触时间。 （3）结膜下注射：可提高角膜和前房的药物浓度，但强化的抗生素滴眼液频繁滴眼，具有同样效果。 （4）抗生素眼膏：夜间使用。治疗过程中可根据药物敏感实验，调整使用有效抗生素。病情控制后，需维持用药一段时间，防止复发。 （5）如果有巩膜化脓、溃疡穿孔、睑内或全身播散的可能，或继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应同时全身应用抗生素。 2、1%阿托品眼液或眼膏用于麻痹睫状肌，减轻虹膜睫状体炎症。 3、其他药物 局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱胺酸等，可减轻角膜溃疡发展。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。 4、治疗性角膜移植 药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经穿孔，眼内容物脱出可考虑施行。 棘阿米巴性角膜炎 什么是棘阿米巴角膜炎？ 是由棘阿米巴原虫引起的一种感染性角膜病。首先发现于1973年，近年来病例有逐年增多的趋势。由于该病临床表现复杂诊断与治疗比较困难临床上常被误诊为单纯疱疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎。 病因： 致病性自生生活阿米巴性角膜炎的发生与一定的危险因素有关，主要包括配戴角膜接触镜、污染水源和角膜外伤等。在发达国家，71%～85%的患者与配戴角膜接触镜有关。阿米巴原虫首先与角膜上皮细胞膜的脂多糖结合黏附在角膜上皮表面，之后释放活性酶类如神经氨酸酶，使角膜上皮细胞变薄并且发生坏死，造成上皮屏障的破坏原虫继而侵入角膜基质。 临床表现： 致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史，绝大多数为单眼受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝状改变。患者常有明显的眼痛，其程度往往超出体征，形成“症状与体征分离”的现象。随着病情发展，炎症逐渐侵及基质层，形成角膜前基质层的斑状、半环状或环状浸润。有些病变类似于盘状角膜炎的改变，部分患者可有放射状角膜神经炎。如未得到及时诊断与治疗，角膜浸润很快发展成角膜溃疡、基质脓肿，并有卫星灶形成和前房积脓。严重者发生角膜坏死穿孔。如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎。棘阿米巴原虫可以与细菌、真菌及病毒混合感染。混合感染的细菌主要有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属及短棒菌苗属。 诊断： 棘阿米巴角膜炎的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是比较常用的一种检查方法。致病性自生生活阿米巴性角膜炎早期须与单疱病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别。此时误诊率较高，对初次发病的上皮性病变、有迁延不愈倾向，同时有外伤或角膜接触镜配戴史的患者要高度怀疑，并及时行角膜刮片细胞学检查，有利于鉴别诊断。当角膜基质浸润及溃疡形成时要与病毒性盘状角膜炎、细菌及真菌性角膜炎相鉴别。眼部剧烈的疼痛史或放射状角膜神经炎的出现都有助于鉴别诊断。近年来角膜共焦显微镜的应用，为棘阿米巴性角膜炎的早期快速诊断提供了新的手段。通过角膜共焦显微镜，可在活体角膜中观察到棘阿米巴包囊，有助于临床诊断。但共焦显微镜检查阴性，并不能完全否定临床诊断。 治疗： 药物：阳离子防腐剂：目前常用的是0.02%的氯已定(chlorhexidine)和0.02%的聚六甲基双胍(polyhexamethyl biguanide PHMB)，对角膜上皮没有明显的毒性作用。 芳香族双脒：芳香族双脒(Aromatic diamidines)类药物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，对滋养体和包囊均有效。常用的有0.1%普罗帕脒0.15%依西双溴丙脒。但长时间应用对角膜组织可产生药物毒性反应。氨基糖苷类抗生素：巴龙霉素和新霉素与芳香族双脒类药物合用，可进一步提高疗效。新霉素具有类似洗必泰和PHMB的作用，可以破坏棘阿米巴的外膜，促进芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用，但对包囊无效。咪唑类：咪唑类可以影响棘阿米巴细胞壁的稳定性，在治疗过程中起到辅助作用，单独用药往往无效。药物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。 手术： 若病灶局限、药物治疗失败，或药物治疗后残留严重影响视力的角膜基质混浊（感染已完全控制，炎症也已消退），可施行穿透性角膜移植手术。术后应继续药物治疗，减少术后复发。因术前难以准确判断感染范围，术中难以将病灶切除干净。 单疱病毒性角膜炎 本病临床表现复杂，除了典型的树枝、地图及盘状角膜病灶形态外，还有一 些不典型的临床改变，因此给诊断和治疗带来很大困难。各型不仅具有独特的临床特征，而其发病机理及治疗原则也不尽相同。 临床表现 原发感染 原发感染仅发生血清抗体阴性者，多见于儿童。1～3岁最易感染，至5岁时已有60%感染，15岁时有90%以上感染。原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，眼部损害极为少见，主要有： ⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹，一周后小泡干涸，结痂脱落不留瘢痕。 ⑵急性滤泡性结膜炎 结膜充血、肿胀，滤泡增生，甚至出现假膜。 ⑶点状或树枝状角膜炎。 复发感染 既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗体，在挑拨因子作用下，第一次发病或复发病例均属复发感染。其感染来源多为内源性（即病毒存在于角膜、泪腺、结膜、三叉神经节内），少数亦可为外源性。 ⑴浅层型 病变波及上皮及浅基质层，是本病最基本的类型，也是临床上最常见，最易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。 ①树枝状角膜炎 本型是单纯疱疹病毒直接感染上皮细胞的结果。形态呈树枝状。病灶大小不一，可单支也可多支，其末端或分枝处呈结节状膨大，病灶宽1毫米，中央微凹陷，边缘部呈灰白色增殖性隆起。病程一般长达数周乃至数月，如无其它合并症，26～27%的病例可自然愈合，无瘢痕或遗留少量薄翳。若向深层发展，可演变成地图状角膜溃疡或盘状角膜炎，治疗不当月或慢性迁延不愈时还可发展成变性疱疹。 ②地图状角膜溃疡 由树枝状角膜炎进一步扩大加深发展而来。呈扩大的树枝或不规则的地图状形成，边缘不齐，成锯齿状，周围有明显的灰白色隆起边缘。溃疡底部的基质层混浊水肿，常合并有后弹力膜皱褶及前房闪辉现象。治愈后多数遗留斑翳。若继续向深部发展，可演变成深部溃疡；上皮愈合，病情迁延可发展成盘状角膜炎；治疗不当可发展成营养障碍性溃疡。 ⑵深层型 病变波及基质深层和内皮层，是本病的复杂类型，包括盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎。 ①盘状角膜炎 浅层型病变上皮愈合后，基质层仍有慢性水肿及浸润，即可发展成盘状角膜炎。少数也可起病后直接患病。关于其确切的发病机理，至今还不十分清楚，目前多倾向抗原抗体反应学说。盘状角膜炎预后较好。少数病例基质水肿消退后，可残留环形可马蹄形混浊。慢性经过或长期局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生。 ②基质坏死性角膜炎 临床较少见。最初在混浊水肿的基质层中，出现致密的灰白色斑块及团块状混浊，以后逐渐扩大并互相融合，发生组织的溶解。其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反应极为相似。基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之一。预后极差，常可造成后弹力膜膨出、穿孔和虹膜脱出。 ③深部溃疡 由浅层病变治疗不当月，恶化加重演变而来， 溃疡位于角膜中央或旁中央，深达1/2基质。睫状充血明显。其形成已失去树枝状或地图状的典型外观，而近似圆形或椭圆形。溃疡周围有放射状皱褶形成。溃疡底部有灰白色坏死组织，严重者合并后弹力膜膨出、前房积脓、穿孔甚至混合感染。本型临床上极易和细菌性所引起的匐行性角膜溃疡及真菌性前房积脓性角膜溃疡相混淆（尤其是混合感染者），必须根据病史、涂片及培养检查加以区别。 本型预后极差，若任其自然转归，则往往有发生广泛前粘连、继发青光眼、眼内炎等。乃至丧失眼球的危险，即使勉强瘢痕愈合，也将成为盲目。 ④角膜葡萄膜炎 上述两种类型常合并有虹膜睫状体炎的发生，故称为角膜葡萄膜炎，可先有浅层损害，而后累及深层组织，亦可开始于深层（虹膜炎或内皮炎），然后波及整个角膜。 临床诊断 ⑴原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。 ⑵复发感染的诊断依据 ①典型的角膜病灶形态（树枝、地图及盘状）。 ②多次复发的病史。 ③病程缓慢，抗生素治疗无效，皮质激素使病情恶化。 ④角膜感觉迟钝或消失。 ⑤口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹。 ⑥特定的复发诱因。 治疗： 抗病毒药物 药物治疗中主要选用抗病毒药物，如碘苷，又名疱疹净，主要适用于初次发作的病例，对多次复发的病例，改用其他药物为宜；阿糖胞苷，有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷；三氮唑核苷，又名病毒唑,为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低；无环鸟苷，又名阿昔洛韦,为较有效的抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用；其他抗病毒药物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素，因它有抑制角膜免疫反应和抗炎的作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗。 手术疗法 重症患者（深部溃疡、基质坏死性角膜炎合并穿孔者）单独依靠药物及保守治疗已很难奏效，采用手术的方法不但可缩短疗程减少痛苦，还可达到较好的治疗效果。手术包括结膜瓣遮盖术或羊膜移植术、板层或穿透角膜移植术。 ⑴结膜瓣遮盖术或羊膜移植术 本法不但对即将穿孔的病例直到预防和治疗作用，而且对顽固的深部溃疡也有一定的极积治疗价值。遮盖的结膜瓣或羊膜作为一个良性的生物源刺激，不仅有利于创面的修复，还减少了创面与眼睑的摩擦及外界的刺激。 （2）角膜移植术 用角膜移植治疗本病，从50年代起相继有所报道，对其治疗价值评价颇高，甚至认为是治疗重症病例的最好办法。近年来应用板层角膜移植治疗浅层角膜病变取得较好效果，同样能较少病毒复发并且降低排斥几率。 预防 目前角膜病中病毒感染已超过细菌感染。单纯疱疹性角膜炎病程长，易复发。平时应注意增加体质，一旦患病，应频繁滴用抗病毒滴眼液，同时用抗菌素滴眼液预防细菌感染。在溃疡活动期不能为了缓解症状而滥用皮质类固醇滴眼液，以免引起病情加重甚至角膜穿孔等严重并发症的发生。 大泡性角膜病变 什么是大泡性角膜病变？ 把在角膜上皮层形成水泡的状态称为大泡性角膜病变（bllous keratopathy）。以往称为大泡性角膜炎。实际上它并不是一种炎症，而是变性，是内皮层的异常，而致水分贮存在上皮层的结果。 病因： 1.有晶体大泡性角膜病变 如青光眼绝对期，色素膜炎晚期，Fuchs角膜营养不良，穿透角膜移植术后并发虹膜前粘连等。 2.无晶体大泡性角膜病变 白内障术后玻璃接触角膜，术中机械性损伤，化学性损伤等。 临床表现： 患眼雾视，轻症者晨起最重，午后可有改善。重者刺激症状明显，疼痛流泪，难以睁眼，特别是在角膜上皮水泡破裂时最为明显。有不同程度的混合性充血，裂隙灯检见角膜基质增厚水肿，上皮气雾状，或有大小不等的水泡，角膜后层切面不清或皱褶浑浊。病程持久者，角膜基质新生血管形成，基质层浑浊，视力明显减退。 角膜上皮水肿，失去光泽，其中有一个或数个大泡隆起（大都达数毫米），泡内充满略显混浊的液体，由于瞬目时与眼睑相互磨擦，大泡可发生破裂。此时，因角膜神经暴露，故患者出现疼痛、羞明、流泪等严重刺激症状。破裂的大泡形成上皮缺损或卷丝，大泡可反复出现，反复破裂，最终以血管长入形成变性血管翳而告终。 治疗： 本病的治疗一直是个棘手的问题。主要的方法有： 1.药物治疗 局部点50%高渗葡萄糖，90%甘油或5%生理盐水以减轻角膜水肿，延缓大泡发生破裂。 2.亲水性角膜接触镜 配戴后可吸收角膜水分，使大泡减少甚至消失。此外还可隔绝眼睑与角膜大泡的摩擦，并消除由于大泡破裂而产生的一系列症状。 3.手术治疗 ①烧灼前弹性层。②结膜薄瓣遮盖术。③角膜板层移植术或角膜层间嵌置晶体囊膜术。④角膜层间灼烙术：该手术通过在角膜层间形成一薄层的纤维结缔组织，达到阻挡水分向前渗漏的目的。⑤穿透角膜移植是治疗该病变的首选方法。此法能将角膜病变大部切除，代之以包括内皮细胞的正常组织。角膜内皮移植术仅仅更换病变的角膜内皮层，属于成分角膜移植，是近年来治疗大泡性角膜病变的最佳治疗方法。