常见结膜疾病

   结膜炎常识    一、结膜炎的病因：    结膜炎按病因分类分为细菌性 、衣原体性、病毒性、真菌性、寄生虫性、免疫相关性、化学性或刺激性、全身疾病相关性等。    二、结膜炎的症状和体征：    结膜炎的症状：眼红、异物感、烧灼感、痒、流泪、晨起时分泌物多而难以睁眼等    结膜炎共同的体征有结膜充血和结膜囊分泌物增多，根据不同病因及不同程度会有多种的其他体征：    1、结膜充血：表现为结膜表层血管的扩张，可以呈弥散性充血，也可表现为局部充血，充血的颜色多鲜红，愈向穹隆区充血愈明显，向角膜缘部充血减轻。不伴明显水肿时，推动结膜血管可随之移动，并无触痛。结膜表面滴用0．1%肾上腺素后，结膜血管充血明显消失。当结膜炎症同时累及角膜或巩膜或筋膜组织时，也可表现为结膜充血与睫状充血同时存在，临床上称为混合充血。    2、分泌物增多：根据结膜的分泌物性状可分为：水性分泌物、粘性分泌物、脓性分泌物及粘脓性分泌物。分泌物主要来源于泪腺、副泪腺、杯状细胞、并混有渗出的炎性细胞、病原微生物及坏死的组织。一般讲，水性分泌物多见于病毒性和苭物毒性结膜炎；粘性分泌物在过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎或伴有泪液分泌障碍的结膜炎中多见；脓性分泌物常是急性细菌性结膜炎特征性表现；粘脓性行分泌物多见于沙眼或细菌性结膜炎。    3、结膜滤泡形成：结膜滤泡为结膜下的腺样层内淋巴细胞增殖聚集所致，裂隙灯生物显微镜下可见滤泡呈半球或丘状隆起，淡白色或灰白色，早期滤泡略带透明，周围绕有血管，但是其中央部无血管增生。由于结膜炎症程度及病程的不同，滤泡可散在分布，也可呈簇状，而且大小可以不一，一般在0．5-2毫米之间。结膜滤泡形成常见于沙眼衣原体性结膜炎、病毒性结膜炎、结膜局部的苭物毒性反应。由于儿童腺体组织增生活跃，有时正常儿童下睑结膜也可见散在性滤泡形成。    4、结膜乳头增生：为结膜上皮细胞大量增殖，并伴有血管增生和炎性细胞浸润所导致的结膜局部病变，呈点状或小球状隆起，肉眼下结膜表面为绒布样，不光滑，裂隙灯生物显微镜下乳头中央可见伞状新生血管增生，使乳头为红色。炎症严重并迁延时，相邻的乳头可融合性增殖，形成巨乳头，直径大于1毫米。乳头增生为结膜的非特异性改变，多见于过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、巨乳头性结膜炎(对角膜接触镜、人工角膜及长期结角膜异物的反应)，以及沙眼和慢性结膜炎。    5、真膜和伪膜    某些病原体感染可引起真膜或伪膜，由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维素性的渗出物混合形成。真膜是严重炎症反应渗出物在结膜表面凝结而成，累及整个上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血。伪膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。过去认为，白喉棒状杆菌结膜炎和β-溶血性链球菌结膜炎是膜形成的主要病因，但近年来，腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单疱病毒性结膜炎，其它还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎。    6、球结膜水肿    血管扩张时的渗出液进入到疏松的球结膜下组织，导致结膜水肿，水肿严重时，球结膜可突出于睑裂之外。急性过敏性结膜炎、淋球菌或脑膜炎球菌结膜炎、腺病毒结膜炎都有明显的结膜水肿。结膜水肿的出现可以早于细胞浸润和分泌物等体征。除炎症外，眶静脉受损或淋巴回流受阻、血管内渗透压低等都可引起结膜水肿。    7、结膜下出血    严重的结膜炎如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎和Kochweeks杆菌所致的急性结膜炎等，除可出现结膜充血外，还可出现点状或片状的球结膜下出血，色鲜红，量多时呈暗红色。    8、耳前淋巴结肿大    是病毒性结膜炎的一个重要体征，也是和其它类型结膜炎的重要鉴别点，疾病早期或症状轻者无此表现。还可见于衣原体性、淋球菌性和各种可致肉芽肿性结膜炎。    三、结膜炎的诊断    临床上可根据结膜炎的基本症状和体征如结膜充血、分泌物增多、眼睑肿胀等，作出诊断，但确诊是何病因所致的结膜炎尚需依靠实验室检查。实验室检查包括细胞学、病原体的培养和鉴定，以及免疫学和血清学检查等。    病史对诊断非常重要。感染性结膜炎多双眼发病，常传染至家人或社区人群。急性病毒性结膜炎的患者多于疾病早期出现一眼发病，数天后对侧眼也受累。单眼发病常见于中毒性、药物性或外伤引起的结膜炎。病程对诊断很有帮助，也是常用的结膜炎分类标准。一般而言，病程少于三周者为急性结膜炎，而超过三周者为慢性结膜炎。另外，渗出物的类型和炎症发生的部位亦是明确诊断的重要依据。    四、结膜炎的治疗：    1、冲洗眼睛：结膜炎结膜囊内分泌物多时，每天要用生理盐水冲洗眼睛，并用消毒棉签拭净睑缘。    2、点眼药水：常用的抗菌眼药水有左氧氟沙星眼药水，利福平眼药水，妥布霉素眼药水，氧氟沙星眼药水等。睡前涂金霉素、红霉素、氧氟沙星等抗菌眼药膏。    3、对混合病毒感染的结膜炎，除应用上述药物外，可选用抗病毒眼药水如更昔洛韦眼药水，无环鸟苷眼药水等。    4、急性炎症期不能包扎眼睛，因为包扎眼睛后会影响分泌物的排出，分泌物不仅刺激角膜、结膜，也为细菌提供了良好的繁殖基地，使结膜炎症加重，也不能热敷。    五、结膜炎的预防：    由于各种病原微生物广泛存在于自然界，结膜又直接与外界接触，所以病原微生物常可通过手、物、水等媒介的直接接触传播，引起结膜炎。结膜炎传播的主要途径有两个：患眼—水—健眼、患眼—手或物—健眼。可见结膜炎传播方式简单、方便，而且广泛。    结膜炎多是接触传染，故应提倡勤洗手、洗脸或不用手和衣袖拭眼。所用脸盆、毛巾、手帕等必须与他人分开，并应经常煮沸消毒，防止传染别人。传染性结膜炎患者应进行隔离，更不允许到公共游泳区游泳，医务人员在接触患者之后也必须洗手消毒，以防交叉感染。如一眼患结膜炎，必须告诉病人保护健眼不受传染。    凡工作环境多风、尘、烟及热等刺激者，应改善环境或戴保护眼镜以防引起结膜炎。对公共场所要进行卫生宣传、定期检查和加强管理。    常见结膜疾病   1）急性卡他性结膜炎:是由细菌感染引起，是一种常见的传染性眼病，俗称“红眼”或“火眼”。常见的细菌有科一韦（Koch-Weeks）杆菌、肺炎双球菌、流行性感冒杆菌、金黄色葡萄球菌等。一般多在春夏暖和季节流行，但由肺炎双球菌引起者多见于冬季。    急性卡他性结膜炎临床表现    1、潜伏期1-3天，急性发病，两眼同时或先后相隔1-2天发病。患者自觉刺痒及异物感，进而烧灼、畏光、眼睑因肿胀难于睁开。有时因分泌过多感到视力模糊，出现虹视，除去分泌物后，视力立即恢复。    2、分泌物为粘液或粘液脓性，可粘着睑缘及睫毛，晨起封闭睑裂。重者分泌物中的纤维蛋白凝成乳白色假膜，附着在睑膜结膜的表面，很易用镊子剥离，留下有轻微的出血面，但无组织缺损。    3、睑球结膜充血，以睑结膜及穹窿结膜最明显，有时尚可合并球结膜水肿，眼睑红肿。由科-韦氏杆菌、肺炎球菌及流感杆菌引起者，结膜下常有出血点，球结膜水肿。    4、发病3-4天病情达到高潮，以后逐渐减轻，约两周痊愈，可并发边缘性角膜浸润或溃疡。    2）包涵体性结膜炎：本病是沙眼衣原体中D－K抗原型衣原体所致的结膜炎。此型衣原体能引起子宫颈炎及尿道炎。眼部感染来自生殖泌尿系统。常侵及双眼，为急性发病。    临床上分为二类：    1、新生儿包涵体结膜炎，又称新生儿包涵体性脓漏眼。新生儿出生时，在患衣原体性宫颈炎的产道中受感染，潜伏期5～12天。眼睑红肿，睑结膜充血、肥厚、乳头肥大，主要见于下穹窿及下睑结膜。新生儿结膜的腺样层尚未发育，故2～3个月内无滤泡形成。分泌物为脓性，量多，故应与新生儿淋菌性结膜炎鉴别，可作涂片检查，如系新生儿包涵体炎，基本不见细菌，并有包涵体。大约2～3周后转入慢性期。晚期有显著的滤泡形成，3个月至1年内自行消退，不留瘢痕，亦无角膜血管翳。    2、成人包涵体性结膜炎，又名游泳结膜炎，因为许多患者都有在污染的游泳池游泳史，实际上此病是由沙眼衣原体D－K型泌尿系统感染后污染的手、毛巾或水等传染到眼；有称是一种接触感染。潜伏期5～12天。开始时结膜充血，很快眼睑红肿，耳前淋巴结肿大，穹窿部结膜有很多滤泡，下方最著。结膜因细胞浸润而肥厚。结膜囊有很多脓性分泌物，内含大量多形核白细胞。结膜刮片可见包涵体。急性期消退后，结膜仍肥厚、充血、有滤泡，持续3个月至1年，不出现血管翳，不留瘢痕，而自然消退。   3）慢性卡他性结膜炎：为一慢性炎症过程，是因为多类不良因素长时间刺激所导致，或者由急性炎症治疗不够彻底迁延转化而来，因此治疗效果受多类因素的影响。假如不良刺激不能消除，则效果一般，不容易治好，并且因长时间慢性炎症反应，结膜表面肥厚、粗糙、乳头增生，需要长时间药物治疗以消除或者降低症状。    慢性卡他性结膜炎典型症状为患眼痒、干涩感、刺痛、异物感、眼睑沉重和视力疲劳等。自觉症状轻重不同，因人而不同。分泌物多为黏液性、黄/色或者白色泡沫样，量比较少，经常聚集在眦部。结膜充血以睑结膜为主。长时间慢性炎症刺激则出现睑结膜充血、肥厚、粗糙，有乳头增生，但是无瘢痕形成。    4）春季角结膜炎（vernal conjunctivitis）又名春季卡他性结膜炎、季节性结膜炎等。是一种变态反应性疾病，季节性很强，常侵犯双眼，男性发病率高于女性。每当春暖花开时发病，到秋末天寒时症状消失。每年复发，轻症者3～4年后即不再发，重症者可连续复发10余年。    春季卡他性结膜炎临床表现    症状：奇痒。畏光、流泪和异物感等症轻微，角膜受累时稍重。体征：按病变部位可分为睑结膜型、角膜缘型和混合型。    睑结膜型：病变主要在上睑结膜。开始时整个结膜充血，伴有少许粘液样分泌物。以后睑结膜出现大小不等、扁平的粗大乳头，象铺路石样排列。反复发作后，结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕。    角膜缘型：亚洲人和黑人多见。初起时表现为角膜缘呈黄褐色或污红色胶样增厚，以上方角膜缘明显。    混合型：睑结膜和角结膜同时出现上述病颁。    各型患者都可发生角膜受累，表现为弥漫性上皮型角膜炎。偶见上方局限性的或中央的椭圆形浅表角膜溃疡，愈后遗留轻微的角膜瘢痕。部分患者急性期可在角膜缘见到白色的Horner-Trantas结节（由变性的嗜酸性粒细胞和上皮细胞组成）。可出现角膜上方微小血管翳，及少见全周角膜血管化。    5）过敏性结膜炎:是由于接触过敏性抗原引起的结膜过敏反应，一般以小孩居多，特别是具有过敏体质的小朋友更容易发病，在患上过敏性结膜炎后，最典型的症状是眼睛奇痒，这种痒和普通发痒不一样，往往非常强烈、难以忍受，所以称为奇痒。除了眼睛奇痒外，过敏性结膜炎的患者还会有结膜充血、水肿，有黏液性分泌物等表现，并常常伴有眼睑皮肤红肿，这些症状在过敏的季节里会好好坏坏，反复发作，与气候及患者的活动有关。有的患者过敏性结膜炎比较严重，还会引起鼻腔过敏症状，这种情况临床上也称为过敏性鼻炎结膜炎，是需要引起重视的。    过敏性结膜炎的治疗    确定过敏原，并且立即去除过敏原，如此，通常都能收到很好的效果。例如花粉过敏者，在花粉多的季节少到户外，使用护目镜或高效能空气滤清器等。然而，大多数过敏性结膜炎并不一定能查出确切的过敏原，或是过敏原种类复杂，不易查出，这就是过敏性结膜炎反复发作，不易彻底治愈的根本原因。    如果一时不能确定过敏原，那么，首先，要改善生活环境，特别是空气质量或居室内温度，使过敏原的影响减轻。其次，要注意营养和锻炼，生活作息规律，增强体质。因为身体健康状态的改善，能使身体对抗过敏发作的潜能提高，并减少、减缓过敏发作。再次，可采用眼睛局部冷敷或冰敷方式，以减轻不适症状，可用人工泪液局部点眼，也可用冲洗来大幅降低过敏原及致炎因子浓度，改善症状。    6）流行性出血性结膜炎：此病潜伏期一般为24h，最长可达6天。其症状主要有以下特点：起病急骤，迅速出现结膜充血、眼睑水肿、流泪和眼球痛。双眼同时或先后发病。在起病2～3天后出现特征性的表现-眼球结膜下出血，约70%～90%病例会出现这种情况。从细小的出血点至整个球结膜下出血程度不等，可见短暂而无后遗症的上皮性角膜炎。起病后3～5天约90%病例在睑结膜上出现细小滤泡。约20%病例出现全身症状如发热、头痛、全身不适等。刚发病时，常常发生角膜上皮点状剥脱，约1周后痊愈，而且耳前淋巴结肿大常见。    7）淋菌性结膜炎：也称淋病眼或淋菌性“脓漏眼”，是一种极为剧烈的急性化脓性结膜炎。本病的特点为高度眼睑、结膜充血水肿及大量脓性分泌物，如治疗不及时，将短时间内发生角膜溃疡及穿孔，导致失明。    成人淋菌性结膜炎潜伏期为10小时至2～3日不等，双眼或单眼发病。病情急剧发展至浸润期，眼睑高度红肿和疼痛；睑结膜高度充血，伴小出血点及假膜形成；球结膜水肿，重者突出于睑裂外；有耳前淋巴结肿痛。约3～5日后，眼睑肿胀有所减轻，变软，而代之以大量脓性分泌物，自睑裂源源不断地流出，是为脓漏期。角膜并发症几乎不可避免，除角膜上皮点状荧光素着染以外，角膜周边部实质浅层可见部分或全环形浸润。角膜弥漫模糊，局部变薄，很快穿孔，虹膜脱出。    新生儿淋菌性结膜炎是新生儿眼炎中最严重者，曾为盲童的重要致盲原因。潜伏期2～5日内者多为母亲产道感染，出生7日后发病者为产后感染。临床表现为双眼剧烈的急性结膜炎，发病初期睑和球结膜水肿、充血，分泌物为水样、血清样、血性，但进展很快，发病数小时后即转为脓漏期，有大量脓性分泌物。重度睑球结膜水肿及炎症。角膜变暗，周边部浸润、溃疡，或中央部溃疡。溃疡穿孔，虹膜脱出，眼内发炎，视力丧失。    8）滤泡性结膜炎：起病急，多同时侵犯双眼，有时可先后发病。有眼灼热感，异物感，眼睑沉重和大量粘液脓性分泌物，有些病例伴有耳前淋巴结肿大，压痛不明显，分泌物多时传染性较大。 眼部病变除有充血、水肿等急性卡他结膜炎病变外，结膜有滤泡形成。滤泡大小不一，呈圆形或不规则形，不透明，凸起于结膜面，数量一般较多，可互相融合排列成行，以下睑结膜及下穹窿部为多。    9）沙眼：是由沙眼衣原体感染引起的一种慢性传染性结膜炎。为一种常见眼病。可表现为眼痒、异物感、怕光、流泪和视力减退。由于沙眼是一种慢性、顽固性眼病，治疗上必须做到长期不间断给药，白天点眼药水3~4次，晚上涂眼药膏，坚持用药3~6个月。治疗药物可分局部点药法和口服药物疗法。    作为一种传染性眼病，沙眼的防治就显得格外重要。沙眼患者的洗脸用具一定要与健康人的分开使用，家庭当中更要特别注意，防止亲属之间交叉感染。而服务性行业，严格做好毛巾、脸盆等的消毒工作。平时要养成眼睛不适少揉眼的习惯。    病人有异物感、畏光、流泪，很多粘液或粘液性分泌物。数周后急性症状消退，进入慢性期，此时可无任何不适或仅觉眼易疲劳。如于此时治愈或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，于流行地区，常有重复感染，病情加重。角膜上有活动性血管翳时，刺激症状变为显著，视力减退。沙眼在慢性病程中，常有急性发作，可能就是重复感染的表现。多次的反复感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至睑板肥厚变形，引起睑内翻倒睫，加重角膜的混浊，损害视力，甚至失明。除重复感染外，合并其他细菌性感染，也使病情加重。    10）翼状胬肉：它的形状很象昆虫的翅膀，故得此名。祖国医学称它为攀睛。可使视力下降。翼状胬肉是怎样形成的呢？它的原因至今还不清楚，一般认为本病与长期野外工作，受风沙、尘土、冷、热刺激及日光照射有关。同时工作过度劳累、睡眠不足和结膜的慢性炎症也是诱发因素。中医学认为，本病与心肺经风热壅盛、经络淤滞有关。近年来也有人认为，翼状胬肉与内直肌的节制韧带发育过强及遗传因素有密切关系。翼状胬肉的发生与紫外线的损害密切相关，长期暴露于紫外线及强烈光线的眩光和反射的户外工作者或喜爱户外活动的人，戴上防紫外线的眼镜有一定的预防作用。小而静止性的胬肉，不影响视力者，不需治疗。合并有沙眼或慢性结膜炎者，可应用抗生素或皮质激素眼药水点眼，如左氧氟沙星眼药水或0.5%可的松眼药水，每日3～4次。如果胬肉长入角膜而影响视力者，应到医院就诊，进行手术治疗。